Аномалії Пологової Діяльності Матки
Лекція для студентів V курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Вступ та Актуальність Проблеми
7–20%
Частота АПД
від усіх пологів загалом
25%
Першороділлі
частота АПД у першороділь
30–50%
Кесарів розтин
первинних КР через дистоцію пологів
АПД — провідна причина ускладнень для матері та плода: затяжні пологи, гостра гіпоксія, родовий травматизм, гіпотонічні кровотечі, розриви матки та висхідні інфекційні ускладнення. Сучасний підхід базується на засадах доказової медицини — настановах ACOG, RCOG, FIGO та оновлених рекомендаціях ВООЗ щодо інтранатального догляду.
Фізіологія Пологової Діяльності
Норма переймів
  • Тонус у спокої: 8–12 мм рт. ст.
  • Інтенсивність: 30–50 (І пер.) / 50–80 (ІІ пер.) мм рт. ст.
  • Частота: 3–5 за 10 хвилин
  • Тривалість: 60–90 секунд
  • Інтервал: 2–3 хвилини
Потрійний низхідний градієнт (Caldeyro-Barcia)
  1. Хвиля починається у правому матковому куті (pacemaker)
  1. Поширюється зверху донизу зі швидкістю 2 см/с
  1. Сила та амплітуда зменшуються від дна до нижнього сегмента
  1. Пік скорочення усіх відділів — одночасно

Криві Zhang (2010): активна фаза починається при 6 см, а не 4 см (Friedman, 1954) — критично для діагностики дистоції та запобігання необґрунтованим КР.
Молекулярні механізми пологів включають зростання експресії рецепторів окситоцину, активацію gap junctions (конексин-43), синтез простагландинів (PGE₂, PGF₂α), активацію CRH плацентарного походження та зміну співвідношення естрогени/прогестерон.
Класифікація Аномалій Пологової Діяльності
В Україні використовується класифікація, адаптована до МКХ-10 (рубрики O62.0–O62.9, O63):
1
Патологічний прелімінарний період
O47 — нерегулярні болісні скорочення без структурних змін шийки матки
2
Слабкість пологової діяльності
O62.0–O62.2 — первинна, вторинна слабкість; слабкість потуг
3
Надмірно сильна пологова діяльність
O62.4 — стрімкі пологи (<4 год), швидкі пологи (4–6 год)
4
Дискоординована пологова діяльність
O62.4 — дискоординація І ст., гіпертонус нижнього сегмента, контракційне кільце, тетанія матки

В англомовній літературі: labor dystocia, failure to progress, protraction disorders, arrest disorders — частково відрізняються від вітчизняної класифікації.
Етіологія та Фактори Ризику
Материнські фактори
  • Вік <18 або >35 років
  • Ожиріння (ІМТ ≥30), ЦД, гіпотиреоз
  • Tocophobia, психоемоційна лабільність
  • Рубець, аномалії матки, міома
  • Багатоплідність, багатоводдя, великий плід
Плодові фактори
  • Макросомія плода
  • Аномалії передлежання (задній вид, асинклітизм, лобне, лицьове)
  • Тазові передлежання
  • Гідроцефалія, плацентарна недостатність
Ятрогенні фактори
  • Невиправдана медикаментозна стимуляція
  • Передчасна амніотомія без показань
  • Надлишок токолітиків в анамнезі
  • Неадекватне знеболення
  • Обмеження мобільності роділлі
Патологічний Прелімінарний Період
Клінічні прояви
  • Нерегулярні болісні переймоподібні болі, переважно вночі
  • Порушення сну та психоемоційного стану
  • Шийка матки «незріла» (шкала Бішопа <6 балів)
  • Підвищений тонус між скороченнями
  • Ознаки гіпоксії плода при тривалому перебігу

Тривалість понад 12 годин із прогресуванням втоми роділлі та ознаками страждання плода — показання до кесаревого розтину.
Тактика ведення
Незріла шийка: медикаментозний сон-відпочинок (натрію оксибутират 20% — 20 мл в/в або діазепам 10 мг + промедол 20 мг); підготовка шийки простагландинами (мізопростол, динопростон) або механічними методами (балон Фолея, ламінарії).
Зріла шийка: амніотомія з подальшою індукцією окситоцином за необхідності.
Слабкість Пологової Діяльності
Найпоширеніша форма АПД — 8–12% усіх пологів
Первинна слабкість
Розвивається з початку пологів. Діагностичні критерії: латентна фаза >20 год (першороділлі) / >14 год (повторнороділлі); активна фаза — розкриття <1 см/год протягом 4 год при адекватних переймах або відсутність розкриття 6 год при неадекватних.
Вторинна слабкість
Після нормальної пологової діяльності, наприкінці І або у ІІ періоді. Причини: клінічно вузький таз, неправильні вставляння голівки, втома роділлі.
Слабкість потуг
У другому періоді. Причини: слабкість м'язів черевної стінки, нейрогенна (надмірне знеболення), енергетична (виснаження роділлі).
Лікування
Виключити протипоказання (клінічно вузький таз, дистрес плода). Підготовчі заходи: амніотомія, знеболення, корекція електролітного балансу, мобілізація. Окситоцин — препарат вибору: 1–2 мОд/хв в/в з підвищенням кожні 30–40 хв (макс. 20–32 мОд/хв) під безперервним КТГ-моніторингом. Оцінка одиниць Монтевідео: адекватна пологова діяльність — 200–250 од. Відсутність прогресу через 2–4 год попри адекватну стимуляцію — показання до КР.
Надмірно Сильна Пологова Діяльність
Визначення
Стрімкі пологи: <4 год (першороділлі), <2 год (повторнороділлі).
Швидкі пологи: 4–6 год (першороділлі), 2–4 год (повторнороділлі).
Клініка
  • ≥5 переймів за 10 хвилин, тривалість >90 с
  • Психомоторне збудження роділлі
  • Стрімке розкриття шийки та просування плода
Ускладнення та Лікування
Ускладнення: глибокі розриви м'яких тканин, передчасне відшарування плаценти, гіпотонічні кровотечі, родовий травматизм плода (внутрішньочерепні крововиливи, перелом ключиці), гостра гіпоксія плода.
Лікування: положення на боці; токоліз — гексопреналін 10 мкг в/в повільно, потім 0,3 мкг/хв, або атозибан (препарат вибору); епідуральна аналгезія; виключення стимулюючих засобів; КТГ-контроль.
Дискоординована Пологова Діяльність

Категорично протипоказані окситоцин і простагландини! Тактика діаметрально протилежна до лікування слабкості пологової діяльності.
Дискоординація І ст.
Нерегулярні перейми, біль у попереку, неповна релаксація матки, ригідність та набряк шийки, уповільнене розкриття.
Гіпертонус нижнього сегмента
Зворотний градієнт — скорочення нижнього сегмента сильніші за дно. Розкриття шийки практично відсутнє.
Контракційне кільце (Бандля)
Спазм м'язових волокон на межі тіла та нижнього сегмента. Загроза розриву матки.
Тетанія матки
Найважча форма — тетанічне скорочення всієї матки. Перейми не визначаються, виражений дистрес плода.
Базова терапія: психотерапія, медикаментозний сон-відпочинок; епідуральна анестезія — метод вибору (патогенетично обґрунтований); токоліз бета-міметиками або атозибаном; спазмолітики (но-шпа 4 мл, баралгін); седативна терапія. При тетанії, контракційному кільці або відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 1–2 годин — ургентний кесарів розтин.
Профілактика Аномалій Пологової Діяльності
Профілактика починається задовго до пологів і охоплює прегравідарну підготовку, фізіопсихопрофілактичне навчання, виявлення груп ризику під час вагітності, своєчасну госпіталізацію, адекватне знеболення, мобільність роділлі, партнерські пологи та обмежене й обґрунтоване використання індукції та стимуляції пологів.
Сучасні Тенденції та Дискусійні Питання
Зміна парадигм
  • Концепція "active management of labor" (Дублінська школа O'Driscoll) поступається індивідуалізованому підходу
  • Криві Zhang знизили частоту необґрунтованих КР
  • ВООЗ (2018) відмовилась від жорсткого критерію 1 см/год
  • Зростає роль немедикаментозних методів: мобільність, гідротерапія, вільне положення
Дискусійні питання
  • Рутинна амніотомія: мета-аналізи Cochrane не показують переваг для скорочення тривалості пологів
  • Оптимальна швидкість титрування окситоцину: high-dose vs. low-dose протоколи
Перспективні напрямки
  • Генетичні детермінанти АПД та фармакогенетика окситоцинових рецепторів
  • Нові селективні токолітики
  • Мікробіом та запальні маркери як предиктори дистоції
Ключові Висновки для Практики
Рання діагностика
На основі об'єктивних критеріїв — партограма та токографія (одиниці Монтевідео).
Коректна диференціація
Розрізнення слабкості та дискоординації — тактика принципово різна! Помилка може бути фатальною.
Своєчасне рішення
Вчасне прийняття рішення про оперативне розродження при відсутності ефекту від консервативної терапії.
Доказова медицина
Орієнтація на сучасні настанови ACOG, RCOG, ВООЗ, а не на застарілі догми.
Індивідуалізований підхід
Кожна роділля потребує персоналізованого ведення з урахуванням клінічної ситуації.
Рекомендована Література
Міжнародні підручники
  • Williams Obstetrics, 26th ed. — Cunningham F.G. et al., 2022
  • Zhang J. et al. Contemporary patterns of spontaneous labor // Obstet Gynecol. — 2010
Клінічні настанови ACOG/SMFM
  • ACOG Practice Bulletin No. 49 "Dystocia and Augmentation of Labor"
  • ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus "Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery" (2014, reaffirmed 2019)
Настанови ВООЗ та МОЗ України
  • WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience (2018)
  • Наказ МОЗ України «Нормальні пологи» (актуальна редакція)
Вітчизняна навчальна література
  • Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я. Акушерство (національний підручник). — 2022
Глосарій термінів і скорочень
Цей глосарій містить ключові терміни та скорочення, що використовувалися в лекції для кращого розуміння та засвоєння матеріалу.
АПД — Аномалії Пологової Діяльності.
КТГ — Кардіотокографія, метод безперервного моніторингу серцебиття плода та скорочень матки.
Одиниці Монтевідео — кількісний показник інтенсивності пологової діяльності, що враховує амплітуду та частоту скорочень матки.
Токоліз — медикаментозне зниження тонусу та скоротливої активності матки для припинення або уповільнення пологів.
КР — Кесарів розтин, оперативне розродження шляхом розрізу стінки матки.
Стрімкі пологи — пологи, що тривають менше 4 годин у першороділь та менше 2 годин у повторнороділь.
Швидкі пологи — пологи, що тривають 4–6 годин у першороділь та 2–4 години у повторнороділь.
Епідуральна аналгезія — метод знеболення пологів шляхом введення анестетика в епідуральний простір хребта.